Dr. Mádé András Fog- és Szájbetegségek szakorvosa, Implantológus
8800, Nagykanizsa Csengery u. 8.
BETEGTÁJÉKOZTATÓ / BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT
FOGÁSZATI BEAVATKOZÁSOKKAL KAPCSOLATBAN
A beavatkozások célja:
A szájüreg képleteinek, rendellenességinek felismerése – státusz, RTG
Akut és krónikus panaszok megszüntetése – pl. fájdalom, duzzanat
Paradontológiai elváltozások kezelése – pl. fogkő eltávolítása
Kariológiai, endodntiai beavatkozások – pl. tömések, gyökérkezelések
Protetikai rehabilitáció – pl. fogpótlások
Fogsebészeti beavatkozások – pl. implantáció, rezekció
Lehetséges szövődmények:
Az érzéstelenítőszer vagy más használt anyag iránti túlérzékenység
A beavatkozással kapcsolatos vérzés
A beavatkozással kapcsolatban utólagos érzékenység ( hideg – meleg ), gyulladás, fájdalom
Foghúzásnál, sebészeti beavatkozásnál sinus perforáció, idegsérülés
Implantációnál az implantátum kilökődése
A szövődmények csökkentése érdekében KÉRJÜK, VÁLASZOLJON A KÉRDÉSEKRE:
Altatás esetén kérem, kérje anesztes kérdőívünket, illetve egyeztetést aneszteziológus szakorvosunkkal, Dr. Kovács Tamással.
Szóbeli tájékoztatás csak az Ön kórtörténeti előzménye, leletei birtokában adható!
Fizetési feltételek: a kezelés megkezdésekor fizetendő az egyeztetett teljes összeg fele, majd az utolsó kezelés megkezdése előtt, a pótlás szájba helyezése előtt a fennmaradó másik fele! Utalásos fizetés esetén, az utolsó kezelés időpontjáig kérjük a teljes összeget átutalni! Garancia csak a teljes vételár kifizetése esetén érvényesíthető, amely a tömésekre 1 év, a fogpótlásokra 2 év!
Felhívjuk figyelmét, hogy a kezelések befejezése után félévente ( ajánlott ),de legalább évente egy alkalommal kontrollvizsgálaton megjelenni kötelező, ellenkező esetben a beépített anyagok esetleges sérüléseiért felelősséget vállalni nem tudunk.
Ha maradt valamilyen kérdése a tervezett beavatkozásokkal kapcsolatban, azokat még a beavatkozások megkezdése előtt tegye fel. A betegtájékoztató elolvasása és a szóbeli tájékoztatás után javasolt beavatkozásokba beleegyezem! A lehetséges szövődményekkel, komplikációkkal, a garancia feltételeivel tisztában vagyok, azokat elfogadom! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fizetési feltételeknek a leírtaknak eleget teszek!
Bármilyen jogi kérdésben KIZÁRÓLAGOSAN, a helyileg illetékes nagykanizsai bíróság járhat el!
Páciens aláírása
Terv:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Nagykanizsa, 201…………………………………
