H-8800 Nagykanizsa Csengery u. 8. / Telefon: +36 93 318-887 / +36 30 946-7922 / Fax: +36 93 318-887 / Email: info@madedent.hu Online bejelentkezés, időpont foglalás
Open
X

bejelentkezo.



Nyomtatás

Dr. Mádé András Fog- és Szájbetegségek szakorvosa, Implantológus
8800, Nagykanizsa Csengery u. 8.

BETEGTÁJÉKOZTATÓ / BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT
FOGÁSZATI BEAVATKOZÁSOKKAL KAPCSOLATBAN

A beavatkozások célja:

A szájüreg képleteinek, rendellenességinek felismerése – státusz, RTG
Akut és krónikus panaszok megszüntetése – pl. fájdalom, duzzanat
Paradontológiai elváltozások kezelése – pl. fogkő eltávolítása
Kariológiai, endodntiai beavatkozások – pl. tömések, gyökérkezelések
Protetikai rehabilitáció – pl. fogpótlások
Fogsebészeti beavatkozások – pl. implantáció, rezekció

Lehetséges szövődmények:

Az érzéstelenítőszer vagy más használt anyag iránti túlérzékenység
A beavatkozással kapcsolatos vérzés
A beavatkozással kapcsolatban utólagos érzékenység ( hideg – meleg ), gyulladás, fájdalom
Foghúzásnál, sebészeti beavatkozásnál sinus perforáció, idegsérülés
Implantációnál az implantátum kilökődése

A szövődmények csökkentése érdekében KÉRJÜK, VÁLASZOLJON A KÉRDÉSEKRE:

Név:

Születési idő:

Lakcím:

Email:

TAJ szám:

Tud-e vérzékenységről:Igen Nem

Szed-e véralvadás gátlógyógyszert:Igen Nem

Van-e epilepsziája:Igen Nem

Van-e zöldhályogja:Igen Nem

Van-e beültetett szívritmus szabályozója:Igen Nem

Fenáll-e terhesség:Igen Nem

Szenved-e cukorbetgségben:Igen Nem

Szed-e rendszeresen vérnyomáscsökkentőt:Igen Nem

Szenved-e emésztőrendszeri fekélybetegségben:Igen Nem

Tud-e gyógyszerrel szembeni túlérzékenységről?Igen Nem Miről 

Van-e egyéb említésre méltó betegsége?Igen Nem Mi az?

A kezeléseket altatásban kérem:Igen Nem

Altatás esetén kérem, kérje anesztes kérdőívünket, illetve egyeztetést aneszteziológus szakorvosunkkal, Dr. Kovács Tamással.

Szóbeli tájékoztatás csak az Ön kórtörténeti előzménye, leletei birtokában adható!

Fizetési feltételek: a kezelés megkezdésekor fizetendő az egyeztetett teljes összeg fele, majd az utolsó kezelés megkezdése előtt, a pótlás szájba helyezése előtt a fennmaradó másik fele! Utalásos fizetés esetén, az utolsó kezelés időpontjáig kérjük a teljes összeget átutalni! Garancia csak a teljes vételár kifizetése esetén érvényesíthető, amely a tömésekre 1 év, a fogpótlásokra 2 év!
Felhívjuk figyelmét, hogy a kezelések befejezése után félévente ( ajánlott ),de legalább évente egy alkalommal kontrollvizsgálaton megjelenni kötelező, ellenkező esetben a beépített anyagok esetleges sérüléseiért felelősséget vállalni nem tudunk.
Ha maradt valamilyen kérdése a tervezett beavatkozásokkal kapcsolatban, azokat még a beavatkozások megkezdése előtt tegye fel. A betegtájékoztató elolvasása és a szóbeli tájékoztatás után javasolt beavatkozásokba beleegyezem! A lehetséges szövődményekkel, komplikációkkal, a garancia feltételeivel tisztában vagyok, azokat elfogadom! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fizetési feltételeknek a leírtaknak eleget teszek!
Bármilyen jogi kérdésben KIZÁRÓLAGOSAN, a helyileg illetékes nagykanizsai bíróság járhat el!

Páciens aláírása

Terv:

			8   7   6   5   4   3   2   1   1   2   3   4   5   6   7   8

Nagykanizsa, 201…………………………………

Dr. Mádé András Fog- és Szájbetegségek Szakorvosa, Implantológus 8800 Nagykanizsa Csengery u. 8. (1.emelet), Magyarország Telefon: +36 93 318-887 ingyenes Mobil: +36 30 946-7922 Fax: +36 93 318-887 Email: info@madedent.hu